1. Les litiges d’ordre administratif

Lorsque vous avez un litige d’ordre administratif avec la Sécurité sociale (affiliation, calcul des cotisations, refus de verser une prestation), vous devez, avant d’engager une procédure contentieuse devant le Tribunal des affaires de la Sécurité sociale, vous adresser à la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d’administration de l’organisme qui a pris la décision contestée.

Cette commission de recours amiable est composée de représentants des salariés et employeurs du conseil d’administration de cet organisme. Vous devez saisir cette commission dans un délai de deux mois à compter du jour de la notification de la décision contestée. Une demande par simple lettre ou même une réclamation verbale suffisent en principe. Nous vous conseillons néanmoins de faire votre demande par lettre recommandée avec accusé de réception en prenant le soin de constituer attentivement le dossier (lettres, argumentation) puisque la commission statue sur pièce, c’est-à-dire sans vous auditionner. N’oubliez pas de conserver une copie de votre dossier de demande.

Si la commission de recours amiable rejette votre demande, vous disposez d’un délai de deux mois à compter du jour où vous êtes officiellement informé du rejet pour saisir le tribunal des affaires de la Sécurité sociale. Si la commission ne vous répond pas dans le délai d’un mois à compter de la réception de votre lettre recommandée, cela signifie que votre demande est rejetée. Vous avez alors deux mois à l’expiration de ce délai pour saisir le tribunal des affaires de la Sécurité sociale.

Pour former ce recours, reportez-vous à notre article relatif aux recours contre l’administration. Devant ce tribunal, vous pouvez comparaître personnellement, vous faire représenter ou vous faire assister par un avocat. La décision vous est notifiée par lettre recommandée avec accusé de réception. Vous pouvez faire appel en adressant une lettre recommandée au greffe du tribunal des affaires de la sécurité sociale, dans un délai d’un mois suivant la notification de la décision. L’affaire sera jugée par la cour d’appel. Ce recours ne suspend pas l’exécution de la décision.

2. Les litiges d’ordre médical

En cas de litige d’ordre médical (remboursement des soins, attribution d’indemnités journalières), une expertise peut être effectuée, soit en cas de contentieux par décision de la juridiction concernée, soit sur votre demande. Celle-ci doit être formulée par écrit, préciser l’objet de la contestation et indiquer le nom et l’adresse de votre médecin traitant. Elle doit être présentée dans un délai d’un mois à compter de la décision contestée. Le médecin expert est désigné d’un commun accord par votre médecin traitant et le médecin-conseil de la caisse. En cas de désaccord, le directeur départemental de la santé le choisit sur une liste établie par la Cour d’appel.

Le médecin désigné reçoit une demande d’expertise accompagnée d’un protocole définissant la mission exacte qui lui est confiée. Pour l’examen médical, l’expert vous informe, ainsi que votre médecin traitant et le médecin-conseil, du lieu (cela se passe soit au cabinet de l’expert, soit à votre domicile si vous ne pouvez pas vous déplacer), de la date (le délai entre la réception de la demande et l’examen ne doit pas dépasser cinq jours) et de l’heure de l’examen. L’expert vous communique ses conclusions motivées dans les 48 heures, ainsi qu’au contrôle médical de la caisse d’assurance maladie. Il établit ensuite, dans un délai de un mois à compter de la date de réception du protocole, un rapport complet qu’il dépose au contrôle médical de la caisse d’assurance maladie. Elle vous adresse une copie intégrale du dossier, ainsi qu’à votre médecin traitant. L’avis de l’expert s’impose à tous. Aucun recours n’est possible.

Remarque : ce type de recours à un expert peut s’avérer utile lorsque la situation avec le médecin-conseil de la caisse de Sécurité sociale semble bloquée.