La demande de prise en charge à 100 %

L’infection à VIH est classée parmi les affections longue durée (ALD). Cela ouvre notamment le droit à une prise en charge intégrale des frais médicaux liés à l’infection, et notamment une exonération du ticket modérateur. C’est ce qu’on appelle le 100 %.

Pour obtenir une couverture à 100 %, c’est à votre médecin traitant de faire les démarches auprès du médecin-conseil de votre centre de Sécurité sociale. Il envoie une demande, certificat médical à l’appui, auprès de votre caisse. Le médecin-conseil transmet alors à votre médecin traitant un formulaire à remplir : le Protocole inter-régime d’examen spécial (PIRES). Après l’avoir complété, ce dernier le renvoie au médecin-conseil en indiquant quelles sont les pathologies qui, selon lui, doivent être reconnues comme Affections de longue durée (ALD).

Si les deux médecins sont en désaccord sur le diagnostic et/ou le traitement nécessaire, votre demande peut être rejetée. Vous êtes avisé de ce rejet par la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM). Vous avez la possibilité de présenter un recours selon les modalités indiquées.

Si votre demande est acceptée, vous recevez une carte d’assuré social ou une attestation de carte vitale mentionnant la prise en charge à 100 %. Cette mention peut parfois être handicapante, puisqu’elle signale un problème grave de santé, notamment à un employeur qui peut vous la demander lors d’une embauche. C’est pourquoi vous avez la possibilité de demander auprès de votre caisse de Sécurité sociale une attestation vierge où la mention du 100 % n’apparaît pas et ce, conformément à l’article R.161-33-4 du Code de la Sécurité sociale. Il faut très souvent insister auprès de votre centre pour l’obtenir. N’hésitez pas à rappeler ces dispositions et demander le soutien d’une association ou d’un travailleur social en cas de difficulté.

Situations particulières de prise en charge

Ces développements concernent les personnes ayant leur propre couverture sociale au moment de la découverte de leur séropositivité. Si vous n’avez pas de couverture sociale, plusieurs possibilités existent telles que la Couverture maladie universelle (CMU) ou l’Aide médicale d’Etat (AME) si vous êtes un étranger en situation irrégulière.

Si vous dépendez de la couverture sociale de vos parents (mineur ou majeur), et que vous voulez avoir votre propre couverture (pour des raisons de confidentialité ou d’anonymat), vous pouvez obtenir dans certains cas une couverture distincte.

Si vous êtes mineur et que vous maintenez votre décision de ne pas avertir vos parents ou les titulaires de l’autorité parentale, il faudra, avant toute prise en charge, trouver des solutions pour assurer de façon discrète le remboursement des soins. En fonction des situations, vous pourrez être pris en charge par l’AME et les budgets de l’hôpital, ou demandez votre émancipation pour bénéficier de la CMU. Une dernière solution consiste à ne déclarer sa séropositivité qu’à un des deux parents et assurer le remboursement des frais grâce à sa couverture sociale. Les mineurs, enfants d’étrangers en situation irrégulière, qui bénéficiaient jusqu’en décembre 2002 de la CMU, relèvent depuis janvier 2003, de l’AME.

Si vous êtes majeur et que vous dépendez de la couverture maladie d’une personne à qui vous ne souhaitez pas révéler votre séropositivité (parents, concubin, époux), il n’existe pas de solution idéale. Mais les solutions suivantes peuvent vous permettre de garantir un minimum de confidentialité :
 privilégiez l’utilisation de la carte vitale et le téléchargement qui limite les intermédiaires et les documents papier ;
 demandez à la caisse de Sécurité sociale dont vous dépendez d’envoyer les feuilles de remboursement à votre nom, et non à celui de la personne dont vous dépendez ;
 assurez-vous auprès de cette même caisse, mais aussi des services de trésorerie hospitalière, que les actes médicaux pouvant révéler votre séropositivité sont correctement codés sur les factures ou les feuilles de soins.

Les soins pris en charge par le 100 %

La prise en charge 100 % vous fait bénéficier :
 de la prise en charge à 100 % de vos soins par la Sécurité sociale ;
 de la possibilité de percevoir des Indemnités journalières au titre de l’Affection longue durée (ALD) ;
 de la prise en charge des frais de transport liés aux besoins de votre état de santé ;
 de certaines prestations liées aux cures thermales ;
 de certaines dispositions ou prises en charge particulières à votre ou vos pathologies.

Remarque : les délais d’instruction des demandes d’affiliation au 100 % sont souvent très longs et mettent de fait en danger la santé des personnes malades. Il est inutile que la Sécurité sociale prenne intégralement en charge les soins afférant à une pathologie s’il faut attendre des mois avant que les dossiers de prise en charge soient instruits. En effet, pendant ce temps-là, des malades ne peuvent plus suivre leur traitement correctement et échappent à un suivi médical pourtant nécessaire.